Etude medico-legale sur les assurances sur la vie / par A.S. Taylor et Ambroise Tardieu.

  • Tardieu Ambroise, 1818-1879.
Date:
1866
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Credit: Etude medico-legale sur les assurances sur la vie / par A.S. Taylor et Ambroise Tardieu. Source: Wellcome Collection.

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    giens qui vous ont soigné? La guérison a-t-elle été chaque fois com- plète? 1 0° Des précautions particulières vous sont-ellès utiles à certaines époques périodiques, telles que l'usage de purgatifs ou d'évacua- tions sanguines? Ces dernières (c'est-à-dire des saignées, des appli- cations de sangsues ou de ventouses) ont-elles été pratiquées? Com- bien de fois? Pour quelles causes? 1 1° Avez-vous jamais été atteint de toux habituelle ou de crache- ment de sang? 12° Avez-vous habité les pays chauds? A quelle époque et pen- dant combien de temps? Comment vous y étes-vous porté? \ 3° Enfin déclarez-vous ne rien cacher de ce qui pourrait influen- cer la Compagnie sur la décision qu'elle doit prendre à l'égard de l'assurance proposée sur votre tête? Questions spéciales adressées aux femmes. 4 4 Avez-vous eu des enfants? Combien? Quelle a été la nature des accouchements? N'ont-ils entraîné aucune maladie particulière à votre sexe? Avez-vous eu des accouchements prématurés? Com- bien? A quelles époques de la grossesse? Je, soussigné, certifie l'exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus et, connaissance prise des conditions générales du contrat proposé sur ma têle, desquelles il résulte notamment : « Que la déclaration constatant l'âge de l'assuré, le lieu de sa résidence, sa profession et l'état habituel de sa santé, sert de base audit contrat, et que toute réticence, toute fausse déclaration de la part, soit du contractant, soit du tiers assuré, qui diminuerait l'opinion du risque ou en changerait le sujet, annuUe ledit contrat, » je déclare adhérer expressément auxdites conditions. , ' Signature de la personne sur la tête de laquelle l'assurance est proposée. (Si c'est une femme mariée, son mari devra aussi signer pour l'autoriser.) Bon pour certification : Signature du docteur. Certificat conp,dentiel délivré par le médecin délégué. Désignation de la personne examinée (4 ) : Nom : Demeure : Prénoms : Date de la naissance : Profession : Lieu de naissance : 4 ° Avez-vous eu précédemment l'occasion de connaître les habi- (1) Les détails demandés sont tous nécessaires pour étalilir l'identité do la personne.